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致某某土地規劃（管理所）局：
我叫XX，是X鄉X村X組的村民，現家裡在冊人口X人，居住面積X平米。由於房屋年久失修或狹小（可根據舊房的實際情況進行描述），現申請在原宅基地拆建新房。
建房方案：拆除現有的住房，在老地基建新房，不佔用其他用地。所建房屋為一樓一底或平房X間，總建築面積約X平方米。
特此申請，請稽核批准，盼復。
此致敬禮!
附：
1、現住房照片
2、村委會證明
3、原房產證、宅基地證影印件
申請人：（親筆簽名）
X年X月X日
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