甲乙雙方姓名、年齡、住址、 身份證號碼，甲乙雙方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就某年某月某日經各方協商，現達成和解協議如下：
一、各方確認甲方於某年某月某日在工作中於某處發生某種事故，對此，各方予以確認；
二、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，某方支付某方墊付甲方的各種費用，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向對方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛；
三、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式一份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證影印件、營業執照、機構程式碼證影印件為本協議書附件。
