首先是要寫明雙方的基本情況。甲乙雙方的姓名，地址聯絡電話和個人資訊，以及與患者的關係等等。
其次要寫清楚整個過程以及達成的事項。甲乙雙方就患者(身份證號碼)於xx年xx月xx日因xx在甲方門診發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成本人醫療傷害，現經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
第一，甲方同意一次性補償乙方人民幣多少xx元；
第二，全免乙方在我院某年某月某日的醫療費用；
第三，甲方在協議書籤訂後十日內，應當向乙方一次性支付補償款項共計人民幣多少元，要約定雙方的違約責任。
法律依據：
根據《醫療事故處理條例》第三條，處理醫療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。
