醫療救助申請書怎麼寫

醫療救助申請書範文

______街道（社群）：

我叫_________，男（女）______年______月出生。原系_________公司職工，______年______月退休後移交到______街道______社群。______年______月患尿毒症，每週透析______次，愛人、子女工作生活情況（略），由於尿毒症需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。

附：醫院診斷證明和醫藥費收據

申請人：_________

申請時間：2017年___月___日